Questionnaire médical | Chirurgiens-dentistes à Croissy-sur-Seine (78290)

Questionnaire medical

La Dentisterie est aujourd’hui une science faisant partie intégrante de la Médecine. Afin de vous soigner en toute sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements dentaires, nous avons besoin de votre part d'un certain nombre d'informations essentielles concernant votre santé, vos traitements médicamenteux éventuels ainsi que l'état de vos dents.

C'est pourquoi, nous vous remercions de répondre avec soin aux questions suivantes. Quelques minutes seulement devraient vous suffire et cela nous apportera une aide précieuse.

Bien entendu, les informations que vous nous donnerez resteront strictement confidentielles. Nous les passerons en revue ensemble lors de votre consultation et en discuterons en détail.

MmeMelleMr

Date de naissance

Mauvaise date.

Nom

Prénom

Profession

Adresse postale

Téléphone portable/fixe

Numéro invalide.

Adresse mail

L’adresse e-mail n’est pas valide.

Nom de votre Médecin traitant

A quand remonte votre dernier examen médical

Avez-vous un problème de santé particulier à nous signaler ?

OuiNon

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste).

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident ?

OuiNon

Avez-vous subi un traitement par radiations ?(radiothérapie)

OuiNon

Prenez-vous des médicaments en ce moment ?

OuiNon

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

OuiNon

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci- dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser

Êtes-vous fumeur ?

OuiNon

Si oui, nombre de cigarettes /jour

Ce champ est obligatoire.

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?

Ce champ est obligatoire.

OuiNon

Si oui, de combien de mois

Ce champ est obligatoire.

Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?
(Didronel, Clabostan, Lytos, Skelid, Aredia, Fosamax, Fosavance, Actonel, Bonviva, Bondranat, Zometa, Aclasta) ?

OuiNon

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

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