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Questionnaire medical

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La Dentisterie est aujourd’hui une science faisant partie intégrante de la Médecine. Afin de vous soigner en toute sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements dentaires, nous avons besoin de votre part d'un certain nombre d'informations essentielles concernant votre santé, vos traitements médicamenteux éventuels ainsi que l'état de vos dents.

C'est pourquoi, nous vous remercions de répondre avec soin aux questions suivantes. Quelques minutes seulement devraient vous suffire et cela nous apportera une aide précieuse.

Bien entendu, les informations que vous nous donnerez resteront strictement confidentielles. Nous les passerons en revue ensemble lors de votre consultation et en discuterons en détail.

    Date de naissance

    Mauvaise date.



    Nom

    Prénom

    Profession

    Adresse postale

    Téléphone portable/fixe

    Numéro invalide.

    Adresse mail

    L’adresse e-mail n’est pas valide.

    Nom de votre Médecin traitant

    A quand remonte votre dernier examen médica

    Avez -vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?

    Avez -vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?

    Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident ?

    Avez-vous subi un traitement par radiations ?

    Prenez-vous des médicaments en ce moment ?

    Si oui, lesquels :

    Ce champ est obligatoire.

    Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

    Si oui, lesquels :

    Ce champ est obligatoire.

    Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci- dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser

    Êtes-vous fumeur ?

    Si oui, nombre de cigarettes /jour

    Ce champ est obligatoire.

    Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?

    Ce champ est obligatoire.

    Si oui, de combien de mois

    Ce champ est obligatoire.

    Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?
    (Didronel, Clabostan, Lytos, Skelid, Aredia, Fosamax, Fosavance, Actonel, Bonviva, Bondranat, Zometa, Aclasta) ?