Questionnaire medical

La Dentisterie est aujourd’hui une science faisant partie intégrante de la Médecine. Afin de vous soigner en toute sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements dentaires, nous avons besoin de votre part d’un certain nombre d’informations essentielles concernant votre santé, vos traitements médicamenteux éventuels ainsi que l’état de vos dents.

C’est pourquoi, nous vous remercions de répondre avec soin aux questions suivantes. Quelques minutes seulement devraient vous suffire et cela nous apportera une aide précieuse.

Mme

Melle

Mr

Date de naissance

Nom

Prénom

Profession

Adresse postale

Téléphone portable/fixe

Adresse mail

Nom de votre Médecin traitant

À quand remonte votre dernier
examen médical

Avez-vous un problème de santé particulier à nous signaler ?

Oui

Non

Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l’entretien avec le Dentiste).

Antidépresseurs

Asthme

Chirurgie esthétique

Désordres hormonaux

Diabète

Glaucome

Hépatite A, B ou C

Lésions cardiaques congénitales

Ulcères à l’estomac

Maladie du foie

Maladies cardiaques

Maladie du sang

Tumeur maligne

Œdèmes (gonflements)

Pacemaker

Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident ?

Oui

Non

Avez-vous subi un traitement par radiations ? (radiothérapie)

Oui

Non

Prenez-vous des médicaments en ce moment ?

Oui

Non

Si oui, lesquels :

Antibiotiques

Aspirine

Insuline

Cortisone

Antihistaminique

Autres

Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

Oui

Non

Si oui, lesquels :

Anesthésique local chez le Dentiste

Antibiotique

Iode et produits dérivés

Latex

Neuroleptique ou somnifère

Métal

Barbituriques

Codéine

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci- dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser

Êtes-vous fumeur ?

Oui

Non

Si oui,
nombre de cigarettes /jour

Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?

Oui

Non

Si oui,
nombre de mois

Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ? (Didronel, Clabostan, Lytos, Skelid, Aredia, Fosamax, Fosavance, Actonel, Bonviva, Bondranat, Zometa, Aclasta) ?

Oui

Non

J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.

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